房颤治疗药物

近日，上海玄宇医疗器械有限公司（以下简称“玄宇医疗”）宣布已完成亿元A轮融资，本轮投资由杏泽资本、兴证资本联合领投，老股东道彤投资、邦明资本、海脉德创投等股东持续加持，点石资本担任独家财务顾问。所筹资金将用于进一步扩充研发管线、临床试验、人员补充等。玄宇医疗成立于2020年，是一家专注于电生理与外周介入领域的高科技医疗器械公司。通过多年研发与科技攻关，目前已经布局了房颤、静脉曲张等疾病领域创新医疗器械解决方案，旨在成为国内领先的房颤电生理和外周血管介入解决方案提供商。公司自主研发生产的“多通道脉冲电场消融仪”已于2022年3月完成首例临床试验，疗效显著。玄宇医疗多通道脉冲电场消融仪心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常，可严重影响患者的生活质量，增加脑卒中、心力衰竭等心血管疾病的发生。由于药物治疗效果有限，射频消融术成为房颤患者的首选疗法。射频消融是通过调节电流产生热量破坏心肌组织，冷冻消融则是通过冷冻损伤心肌组织。两种消融方式都是无选择性地破坏心肌组织，在操作过程中可能会影响周围的正常组织，对邻近的食管、冠状动脉和膈神经等造成损伤。PFA是房颤治疗技术的新变革，我国超1000万房颤患者大部分采取药物进行治疗，导管消融治疗因其价格昂贵、手术难度大、复发率高、并发症风险大、经验丰富的医生少等原因在国内未得到大规模推广。脉冲电场消融技术对比射频消融、冷冻消融技术存在手术时间短、损伤小、复发率低等优势，将大力带动国内的电生理市场。基于创始团队对心血管疾病临床和市场的深入理解，玄宇医疗目前已经搭建起围绕有源设备、导管介入、生物材料的三大技术平台，通过革命性产品，切入心脏电生理和外周介入双蓝海赛道。从临床需求出发，玄宇医疗研发的针对静脉曲张的静脉闭合系统已完成临床前准备工作，即将开展多中心注册临床试验。研发团队对静脉闭合胶的输送导管进行了独创性设计，以方便医生观察导管位置，帮助医生准确定位。同时，材料研发团队对静脉闭合胶的成分进行了改良，提高其闭合效果，改善临床操作体验。玄宇医疗静脉闭合系统静脉曲张是最常见的静脉疾病，复发率高。中国的下肢静脉曲张人数高达1亿人，且女性发病率（25%~33%）高于男性（10%~40%）。“大隐静脉高位结扎+剥脱术”是静脉曲张传统的手术疗法，由于取出了完整的静脉血管，这种疗法的治疗效果最彻底，但手术风险大，剥离静脉时可能对周围组织造成损伤，而且患者术后还可能出现深静脉血栓。除此之外，微创治疗（射频+激光+泡沫硬化剂）是C2期后的主要治疗方式。近年来，随着美敦力 的VenaSeal产品上市后的优异表现，商业化推广迅速，全球已有超过10万例患者接受了VenaSeal化学消融的治疗，但目前还未能正式进入中国市场。射频治疗在核心指标5年封闭率上劣于血管闭合胶，且存在热效应等副作用。作为未来潜在的门诊手术，静脉曲张闭合胶有望大幅改善目前手术渗透率不足1%，且集中于晚期患者的行业现状，为患者提供疗效更优且更具性价比的新选择。玄宇医疗是技术创新驱动的研发型高科技公司，基于现有的导管技术平台和有源脉冲技术平台，公司已经针对电生理、外周血管等疾病领域其他有源/无源、植入/介入器械进行延伸布局，构建电生理、泛血管领域诊疗一体化技术平台。公司核心创业团队均出自国内外医疗器械行业领军品牌企业且有超十年的行业经验，拥有产品开发、质量管理、动物实验、临床注册、市场销售、创业和金融等多方面的成功经验及行业资源，团队成员累计申请国内外专利二百余件。对于本轮融资成功，玄宇医疗创始人兼CEO陈树国表示：“感谢新老股东对玄宇医疗的认可和支持。在过去的一年中，玄宇医疗实现了产品从底层技术研发到临床入组的突破，并完成了深厚的技术储备。未来在业内多位专家的支持下，我们将提高一流医疗器械的普惠性，同时继续推进研发，围绕泛血管领域有源、导管、材料技术平台，打造丰富的产品组合，覆盖多科室微创植介入场景。”杏泽资本管理合伙人强静表示：“杏泽资本很荣幸能与自带光芒的创业者相伴，推动社会健康产业进步与发展。玄宇医疗的创始团队背景多元化，能够从更深刻的角度上理解我国心血管领域正在发生的变革。此外，玄宇的通用性技术平台未来可在产品设计理念上不断创新，丰富产品组合和商业化落地。这也是为公司未来发展夯实基础的关键所在。”兴证创新资本副总裁项军表示：“我们对于玄宇团队自主研发PFA的愿景非常认可，也充分感受到团队在这一过程中体现的工匠精神和专业化能力。过去一年，玄宇医疗实现了超预期发展，其管线研发、临床、生产准备、企业商务以及融资能力等诸多方面表现亮眼，很高兴能参与到企业的加速发展中来，也期待着玄宇医疗持续以技术创新能力为支撑，领跑行业，造福广大患者！”道彤投资创始管理合伙人孙琦表示：“这是道彤投资第二次与玄宇医疗合作。PFA在全球范围内的临床经验已经证明了这个市场的巨大吸引力，同时也将中美的企业放在了同一起跑线。我们非常认可玄宇在这个领域的产品布局，也对公司在外周介入领域的率先布局充满信心。我们相信，这支高精尖团队会持续为我们创造惊喜，道彤投资也会在后续继续为公司提供各方面的支持。”海脉德创投合伙人张捷表示：“在与医疗创新创业的同路人的交流中，我们越发坚定地认为要扎扎实实地做好服务，和创业者共命运。玄宇医疗无论是团队背景，还是项目的idea，都十分过硬。我们对公司的战略布局和商业化前景非常有信心，未来海脉德创投将持续为公司在行业中的领跑助力。”邦明资本合伙人蒋永祥表示：“从参与玄宇医疗天使轮融资开始，这已经是邦明第三次与玄宇合作。玄宇拥有一支优秀高效并且经验丰富的团队，我们也非常看好公司在心脏电生理和血管介入产品方面的布局。期待玄宇的产品能尽快推向市场，造福患者。”

窄治疗指数药物及其合理使用作者：郭瑞臣（山东大学齐鲁医院，山东，济南，250012） 摘要 药物效应的产生、强弱与给药剂量和体液浓度有关，较大剂量、较高血液浓度可产生更强药理效应。窄治疗指数药物更易因剂量过低导致无效治疗，剂量过大产生毒性治疗，使治疗失败。加之种族和个体间可能存在的药动力学和药效学差异，临床更须选择正确的给药方案，用药期间监测药物血浓度，密切观察患者血压、血糖等效应指标和提示终止剂量或终止治疗的轻微毒性。本文旨在详细讨论窄治疗窗药物的种类、特点及合理使用，为窄治疗指数药物的临床合理使用提供依据。【关键词】 窄治疗指数；治疗药物监测；药动学；药效学药物效应的产生、强弱与给药剂量有关，与体液浓度有关。较大剂量可产生较高血液浓度，获得更强药理效应。临床实践中，常因剂量过低发生无效治疗，剂量过大产生毒性治疗，导致治疗失败。加之有些药物，无效治疗与毒性治疗的剂量或浓度范围窄，存在种族和个体间的药代动力学和药效动力学的较大差异，更须选择正确的给药方案，即正确的给药间隔、频率、途径，避免无效治疗和毒性治疗。本文将详细讨论窄治疗窗药物的概述、种类、特点及合理使用，最大程度预防或避免无效药物治疗。1. NTI相关术语治疗窗（therapeutic window），为产生期望效应的最小有浓度与产生期望效应的最大有浓度的浓度范围，也可以治疗指数( therapeutic index, TI)表示，药物半数致死量（LD50）与半数有效剂量（ED50）的比值。临床常用药物的TI＞1，多在2-6000间。不同国家由于文化背景不同，造成NTI 术语的多样性。美国联邦政府法规（Code of Federal Regulations，CFR）将TI≤2的药物定义为窄治疗指数药物（narrow therapeutic index drugs, NTIDs），即LD50和ED50数值相差小于2倍，或最低中毒血浓度和最低有效血浓度相差小于2倍。日本药品食品安全局（PFSB）也称窄治疗指数（narrow therapeutic index，NTI）为窄治疗范围（narrow therapeutic range）；加拿大卫生部（Health Canada，HC）则用临界剂量（critical dose）表示，其他还有窄治疗窗（narrow therapeutic window）、低治疗指数（low therapeutic index）等[1]。尽管不同国家或地区对窄治疗指数药物定义不同，但含义相同，指药物剂量或药物血浓度的较小变化即可引起剂量和血浓度依赖性的严重治疗失败或不良反应，表现为持续、不可逆或危及生命的不良反应，导致住院、致残，甚至死亡。其注册、监管、使用也日益引起药品注册机构和医疗机构医生、药师、护士、患者等相关各方重视。2．窄治疗指数药物（NITDs）目前尚缺乏完整统一的NITDs目录，已有目录也大多基于仿制药注册的“特定药物的生物等效性指导原则”等效区间设置和确定、受试者例数选择、试验方案设计，而非基于指导窄治疗指数药物临床合理使用。加拿大DrugBank 数据库，列出75 个NTIDs，日本列出华法林、苯妥英、地高辛、苯巴比妥、环孢素、茶碱、格列齐特，以及抗肿瘤药等37 个NTIDs。美国列出华法林、他克莫司等，已定期开展NTIDs 的筛选论证。国外一些专业工具书及文献，将胰岛素、咪达唑仑、三唑仑、美托洛尔、普罗帕酮、秋水仙碱、奎宁、西沙比利、硫达利嗪以及抗肿瘤药多西他赛等列为NTIDs。中国尚未发布NTIDs目录，但相关书籍、文献有不同程度的收录，品种大同小异[2]。3．NITDs的特点首先，NITDs极易产生无效治疗或毒性治疗。 NITDs为LD50和ED50差值，或最低中毒血浓度和最低有效血浓度差值小于2倍的药物，有效剂量与毒性剂量（或效应血浓度与毒性浓度）接近，给药剂量或血浓度的微小变化，便极大可能，或极易导致严重治疗失败，即无效治疗或毒性治疗。已知，氨茶碱不良反应发生率和严重性与其血浓度密切相关，血浓度增加，不良反应的发生率严重性增加。血浓度24h内＞100μg /mL（急性），或 24h后＞30μg / mL（慢性），极可能发生潜在的不可逆脑损伤、致死性心律失常、惊厥性发作和死亡风险[3]。其次，NITDs更易受种族差异或个体差异的影响。已知药物代谢酶、转运体、靶受体基因存在多态性，不同基因型个体存在相关药物机体吸收、分布、代谢、排泄的差异，即药代动力学的差异，或存在药物作用靶点或受体敏感性的差异，即药效动力学的差异。丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥1098例次的监测结果显示，标准给药剂量、标准给药方案，血浓度达标率（位于治疗窗内）分别为42.6、64.6和37.6[4]。华法林基因相关基因CYP2C9和VKORC1存在明显多态性，CYP2C9*1*1/ VKORC1AA、CYP2C9*1*1/ VKORC1GA、CYP2C9*1*3/ VKORC1AA分别为66.67%、18.75%和 14.58%，而基于基因型检测结果实施的华法林治疗，INR达标率（1.5-2.5）明显高于未进行基因检测患者（p＜0.05）[5]。再次，NITDs常规使用应进行密切监测[6]。开展基于药动学(PK)浓度检测、基于代谢酶、转运体的传统和现代的治疗药物监测，如抗排异药、抗癫痫药、抗心律失常药的血浓度检测；或开展影响药物效应靶受体，如华法林敏感基因VKORC1基因，三环类抗抑郁药5-羟色胺转运蛋白基因等，以及显示效应强弱的药效学(PD)指标如监测血降血糖药的血糖、尿糖、血胰岛素、降血压药的血压、凝血和抗凝血药的凝血酶原、国际标准化比值（INR）、降血脂药的血脂等。的治疗药物监测（TDM）,或密切观察、关注提示终止治疗或降低剂量的轻微毒性，如抗痛风药的口唇麻木、抗风湿性疾病、风湿热药的水杨酸类的恶心、呕吐、解痉药阿托品的口干等。NITDs应实施基于药动学或药效学监测数据的个体化药物治疗，以降低药物的个体差异，降低变异水平。临床药物选择、给药方案包括给药剂量、频次、间隔调整须十分谨慎。用药期间，医生、护士、药师甚至家属、患者，应予以更密切观察、监护、关注。4. NITDs的合理使用避免无效治疗和毒性治疗。对于癫痫、抑郁症、精神分裂症、免疫抑制、心血管疾病、心力衰竭和心房颤动、哮喘和支气管痉挛、抗凝，如果药物浓度低于最低治疗浓度，则导致难以接受无效治疗。如果药物浓度高于最低毒性浓度，则出现严重毒性。不同国家或地区，通常针对NITDs，以黑框警告，或以醒目黑体字黑框提醒医师和患者药物使用过程中可能会发生严重的或威胁生命的不良反应或其他潜在安全性问题。管控安全风险。一项住院患者NTIDs风险管理的研究显示，总计827例患者、7154次用药，非NTIDs发生药物相关事件（drug related problems）占比18.56%,远低于NTIDs的39.63%，以剂量不适、发生相互作用、需进行治疗药物监测更多见，风险比为0.20和 0.50（p＜0.001） [7]。另一项200例患者、1976次用药，非NTIDs发生药物相关事件占比10.5%,远低于NTIDs的16.9%，以剂量不适、发生相互作用、需进行治疗药物监测更多见，风险比为0.08和 0.22（p＜0.001）[8]。国内NTIDs的临床使用同样存在不安全、潜在风险，也须严格把控。 避免不同商品名替换。有国家警示，癫痫患者切换不同商品名抗癫痫药（卡马西平、丙戊酸钠等）,癫痫复发风险增加30%，医生建议患者保持稳定的厂商产品[9]。6例稳定期肝移植受者，改用其他商品名MMF后，新发胃肠道不良反应，皮疹等不良反应，停用或重新改为原商品名MMF后，不良反应消失[10]。2例肾移植受者，改用其他商品名MMF后，血浓度上升，出现腹泻。2例肾移植受者改用其他商品名MMF后，血清肌酐上升，均出现急性排斥反应[11]。一项对比房颤患者不同商品名华法林切换出血/血栓风险的回顾性研究，总计37,756例，分为原研组（4468，11.8%），仿制药组（20,292， 53.7%）转换组（12,996，34.4%），结果显示，不同商品名华法林间相互切换使用，显著增加出血和血栓风险（P≤0.001）[12]。如表1所示。 表1不同商品名华法林切换出血和血栓风险比较华法林替换方案出血风险比率（N=1614）血栓风险比率（N=1689）风险比95%CIp风险比95%CIp一直用原研11原研 仿制药1.511.17-1.930.0011.811.42-2.31＜0.001仿制药 原研1.601.23-2.10.0011.761.35-2.3＜0.001仿制药 仿制药1.741.45-2.11＜0.0011.891.57-2.29＜0.001一直用某仿制药1.040.88-1.220.6491.231.04-1.440.015 开展代谢酶、转运体、受体相关基因检测。FDA新的监测药物基因药物目录的20个NTIDs中，有13个与CYP药物代谢酶有关。华法林靶（受体）基因，VKORC1单倍型可分为A型和非A型，分布存在种族差异，与华法林剂量选择有关，与效应相关[13]。开展药物毒副反应相关基因。卡马西平，HLA-B*1502等位基因携带者（亚洲人群高，菲律宾、泰国达、马来西亚、中国香港15%，中国台湾10%，中国北方4%，而白人、非洲人、美国土著、南美人可忽略不计），极易发生中毒性表皮坏死松解症和重症渗出性多形红斑药疹（史蒂文森-约翰综合征）[14]。避免药物相互作用发生。NTIDs治疗窗窄，更易发生药剂学、药动学、药效学的相互作用。与其他CYP代谢酶诱导/抑制剂联用，可引起药动学相互作用，导致血浓度降低/升高，效应增强或减弱。厄洛替尼与CYP3A4强抑制剂酮康唑联用，厄洛替尼AUC升高86％；与CYP3A4抑制剂环丙沙星联用，厄洛替尼AUC升高39％，Cmax升高17％。厄洛替尼与强效CYP3A4诱导剂利福平联用，可致厄洛替尼AUC降低69％；与其他CYP3A4诱导剂（如苯妥英、卡马西平、巴比妥类和圣约翰草提取物）也可致暴露减少[15]。5．小结NTIDs治疗窗窄，易受药物、食物影响，存在PK、PD个体、种族差异，标准剂量、标准给药方案，极易产生无效治疗和毒性治疗，具有更高药物治疗风险，导致治疗失败。因此，应针对NTIDs开展TDM、相关基因检测，实施个体化治疗；应加强NTIDs风险管控，加强用药期间的密切观察，及时处理可能发生的治疗风险。同时，关注可能发生的药物-药物、食物-药物相互作用，慎重实施不同商品名NTIDs切换、替换。 参考文献1．许文频，李丽，陈立勋，贺锐锐，韩鸿璨，杨进波.FDA/HC/EMA/PMDA/CFDA对口服固体制剂中窄治疗指数药物的仿制药人体生物等效性研究要求[J].中国新药杂志, 2017,26 (24)：2913-2917.2．张相林主编，治疗药物监测临床应用手册。人民卫生出版社，20203．马雪皎，刘超，王长之，杨雪. 458例氨茶碱注射液不良反应/事件报告分析[J].中国药业. 2017, 26(18)：82-85.4．张伟，于桂兰. 3种抗癫痫药物血药浓度监测1098例次结果的回顾性分析[J].药物流行病学杂志, 2017, 26(05)：349-351.5．汪亚南，冯晓俊，张蕾，李艺，李玲利，刘圣。基于CYP2C9和VKORC1基因型检测的华法林个体化用药分析[J].中国临床药学杂志, 2019, 28(04)：277-281.6. Mercè Brunet, Teun van Gelder, Anders Åsberg, at al. Therapeutic Drug Monitoring of Tacrolimus -Personalized Therapy: Second Consensus Report[J] . Ther Drug Monit 2019 41( 3): 261-307.7．Blix HS, Viktil KK, Moger TA, Reikvam A. Drugs with narrow therapeutic index as indicators in the risk management of hospitalised patients. Pharmacy Practice (Granada)[J].2010 8(1): 50-558．Kapil Iyer, Neha Dilipkumar, Sharmin Vasaya, Sunita Pawar, Arundhati Diwan. Comparison of Drug Related Problems Associated with Use of Narrow Therapeutic Index Drugs and Other Drugs in Hospitalized Patients [J][J]. ANN NEUROL 2018 84:918–925.11．J.M. Namgoong, Hwang, C.S. Ahn, K.H. Kim, D.B. Moon, T.Y. Ha, G.W.Song, D.H.Jung, G.C.Park, H.W.Park, C.S.Park, S.H.Kang, B.H.Jung, S.G.Lee. Pilot Study Generic Mycophenolate Agent Conversion Maintenance Therapy Stable Liver Transplant Recipients[J] . Transplant P , 2013, 45,3035-3037.作者简介 郭瑞臣 主任药师、教授/山东省生物药业协会会长

2013年6月21-22日 广州 　　2012年全球销售额前10名的药物中，抗体药物占据“半壁江山”，且市场增速势头不减 在中国，乐观估计，到2015年，抗体药物市场规模将达到325亿-650亿元。对抗体药物生产企业而言，机遇和挑战并重。 　　易贸医药第三届抗体药物高峰会，在两届成功召开的基础上，将于2013年6月21-22日在广州举行。在议题上，本届会议更为专注的讨论抗体治疗药物产业化。从市场概况、前期研发、药物开发、临床试验、生产工艺出发，通过总、分会场的形式，更为细致、深入的探讨抗体治疗药物在发展过程中面临的挑战。 　　战略合作伙伴： 　　华南新药创制中心 　　广东华南新药创制中心(以下简称中心)是在广东省政府主导下，由广东省科技厅等多家政府机构及部分骨干医药企业共同出资，于2008年10月成立的科技类民办非企业机构，坐落于广州科学城。理事单位包括：广东省科学技术厅、广东省财政厅、广东省发展和改革委员会、广东省卫生厅、广东省食品药品监督管理局、广州市科技和信息化局、广州开发区、广州中大控股有限公司、广州华银医药科技有限公司、广州白云山制药股份有限公司、广州药业股份有限公司等 　　主会场 　　抗体药物产业发展趋势及项目合作 　　分会场一 　　抗体药物临床前与临床研究 　　分会场二 　　抗体药物的产业化流程 　　2013年抗体药物高峰会发言嘉宾： 　　郭亚军教授 　　中国人民解放军总医院肿瘤中心主任，第二军医大学肿瘤研究所所长，抗体药物国家工程研究中心和抗体药物国家重点实验室主任 　　倪健教授 　　苏州工业园区晨健抗体组药物开发有限公司董事长兼首席科学家，卫生部抗体技术重点实验室学术委员会副主任，被中央六部委(中央组织部、中央宣传部、中央统战部、人事部、教育部、科技部)评为全国留学人员先进个人及留学回国人员成就奖(国家主席胡锦涛等亲切会见)曾任二届美国华人生物医药科技协会会长(2001-2003年)，上海市优秀留学回国人才，上海市优秀学科带头人，上海市科学预见专家， 2005年享受国务院政府特殊津贴人员。 　　周新华博士 　　嘉和生物药业有限公司首席执行官。国际公认的著名生物制药，特别是单克隆抗体药物专家，是生物医药领域新技术创新的领军人物，是膜层析技术应用于生物医药大规模生产的先驱，单克隆抗体药物工艺病毒验证专家，曾任全球最大生物制药公司Amgen工艺开发总监，首席科学家，现担任北京大学客座教授。他是具有十多年会龄美国制药科学家学会资深会员，目前也是美国化学学会会员和美国华人生物医药协会终身会员。 　　Dr. Dorothee Ambrosius 　　Head Global Process Science at Boehringer-Ingelheim。Dr Ambrosius has a broad expertise in biochemistry/protein chemistry and over 15 years of experience in identification and development of novel biopharmaceutical proteins (antibodies and proteins factors) from different sources. She completed her PhD in biology at the RWTH in Aachen and joint Boehringer-Mannheim, biotechnology Research Center in 1989. She held several research management positions at Boehringer-Mannheim and Roche in the area of recombinant protein production. 　　关于主办方 　　易贸医药，作为易贸商务旗下独立业务，自2008年开始紧密跟踪，秉承易贸十多年来对于各个行业深入研究，并保持与业内人士紧密联系的优良传统，以专业第三方的角度，定期举办围绕市场热点的行业高端峰会，打造品牌峰会、市场调研、公关路演、商务合作等一系列活动。我们致力于增进国际与国内同行的了解，促进科研与生产企业的沟通，提升政府和产业企业的交流，借助会议的平台，在政府、企业和园区之间建一个信息共享的桥梁。 　　官方网址：http://antibody.cbichina.com