不明原因肺炎诊断标准

p style=" text-indent: 2em " 2月5日，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》 span style=" color: rgb(127, 127, 127) " （见文末附件） /span span style=" text-indent: 2em " ，将“疑似病例具有肺炎影像学特征者”作为湖北省临床诊断病例标准， span style=" text-indent: 2em color: rgb(255, 0, 0) " strong 这提示湖北地区新型冠状病毒诊断不再依赖核酸检测结果 /strong /span strong 。 /strong /span /p p style=" text-indent: 2em " span style=" text-indent: 2em " strong “第五版”官方解读表示，“ span style=" text-indent: 2em color: rgb(0, 112, 192) " 湖北省增加“临床诊断”分类。而且“疑似病例”标准修改为：无论有没有流行病学史，只要符合“发热和/或呼吸道症状”和“发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少”这2条临床表现，便可考虑为疑似病例。相当于疑似病例标准放宽了 /span 。 span style=" text-indent: 2em color: rgb(255, 0, 0) " 疑似病例具有肺炎影像学特征者，为临床诊断病例 /span 。 span style=" text-indent: 2em color: rgb(0, 112, 192) " 确诊病例诊断标准没变 /span 。” /strong /span /p p style=" text-align: center" img style=" max-width: 100% max-height: 100% width: 600px height: 319px " src=" https://img1.17img.cn/17img/images/202002/uepic/94a63805-da05-4bd1-bce5-74d9c3feb85e.jpg" title=" 1.png" alt=" 1.png" width=" 600" height=" 319" border=" 0" vspace=" 0" / /p p style=" text-indent: 0em " 　　日前，武汉大学中南医院医学影像科副主任张笑春教授在朋友圈发布“强烈推荐CT影像作为目前新型冠状病毒感染的肺炎首选诊断方法”言论，引起社会广泛关注。 /p p style=" text-indent: 0em " 　　“这是根据医学科学和临床经验所得。”张笑春５日对此公开说明，“病毒核酸检测是最终确诊新型冠状病毒感染的肺炎无创诊断的金标准，然而检测结果‘CT阳性、核酸阴性’的结果，可能影响临床排查。目前核酸检测特异性高、敏感性偏低，不排除存在部分假阴性。” /p p style=" text-indent: 0em " 　　她认为，新型冠状病毒被发现不久，检测和诊疗还需要一个认识的过程，加上核酸试剂盒研发时间较短，现有采样人员紧缺，检测时间相对较长等因素，短期内对大量密切接触、家庭留观及高度疑似患者检测排查存在一定困难。 /p p style=" text-indent: 0em " 　　“CT检查方便、快捷、直观，在基层医院易于普及。虽然CT只是辅助诊断手段，但在防控形势严峻的今天，武汉等地区的防控必须采取‘不放过一个’的非常规手段，减少交叉感染。”张笑春说。 /p p style=" text-indent: 0em " 　　张笑春提醒，CT阳性和病毒核酸检测阴性的患者，也要被纳入隔离治疗，非常时期“宁错勿漏”，即使是其他病原体肺炎，也会因为及时治疗而受益。这样才能尽快控制传染源、切断传播途径，使尽可能多的人不被感染，感染的无症状患者能及时被发现和及早治疗。 /p p style=" text-indent: 0em " 　　武汉大学中南医院医学影像科主任，中华放射学会神经学专委会副主任委员徐海波教授表示，CT既是专业手段，也是循证工具；既是诊断者，也是评价者。CT作为快速诊断有特有优势。在湖北等疫情严重地区，CT筛选或将成为诊断新型冠状病毒感染的肺炎的首选方法。 /p p style=" text-align: left text-indent: 2em " strong 官方解读： /strong /p p style=" text-align: center " strong span style=" color: rgb(0, 112, 192) " 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）解读 /span /strong /p p style=" text-indent: 2em " 2020年2月5日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》（以下简称“诊疗方案第五版”，现将主要内容解读如下。 br/ 　　2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。目前报告的病例多数有武汉居住史或旅行史，在个别地区已发现无武汉旅行史病例。现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。 br/ 　　疫情发生后，国家卫生健康委员会组织相关专家制定了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行、试行第二版、试行第三版和试行第四版。 br/ 　　试行第五版内容包括冠状病毒病原学特点、临床特点、病例定义、鉴别诊断、病例的发现与报告、治疗、解除隔离和出院标准、转运原则和医院感染控制等内容。 br/ 　　第一，冠状病毒病原学特点介绍了冠状病毒亚科分为α、β、γ和δ四个属。加上这次新发现的冠状病毒，已知感染人的冠状病毒有7种。大多数冠状病毒引起上呼吸道感染，而中东呼吸综合征相关冠状病毒、严重急性呼吸综合征相关冠状病毒及这次的新型冠状病毒可引起肺炎、甚至重症肺炎，且可在人际间传播。 br/ 　　冠状病毒对紫外线和热敏感，大部分消毒剂可有效灭活病毒，但氯己定不能有效灭活病毒，应避免使用含有氯己定的手消毒剂。 br/ 　　第二，流行病学特点。传染源改为“目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。” br/ 　　第三，临床表现。潜伏期1-14天，一般为3-7天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。因部分重症患者无明显呼吸困难，表现为低氧血症，改为“重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。”强调“轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。” br/ 　　实验室检查增加“部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。”和“鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。” br/ 　　胸部影像学的早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。 br/ 　　第四，病例诊断根据湖北省和湖北省以外其他省份区别对待。 br/ 　　湖北以外其他省份仍然分为“疑似病例”和“确诊病例”两类。基于已经发现没有明确流行病学史的确诊病例，故将“无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条（发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。）”也纳入疑似病例进行排查。确诊病例诊断标准没变（需有呼吸道标本或血液标本行实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。） br/ 　　 span style=" color: rgb(0, 112, 192) " strong 湖北省增加“临床诊断”分类。而且“疑似病例”标准修改为：无论有没有流行病学史，只要符合“发热和/或呼吸道症状”和“发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少”这2条临床表现，便可考虑为疑似病例。相当于疑似病例标准放宽了。 /strong /span span style=" color: rgb(255, 0, 0) " strong 疑似病例具有肺炎影像学特征者，为临床诊断病例。 /strong /span 确诊病例诊断标准没变。 br/ 　　第五，临床分型。根据是否有临床症状、是否有肺炎、肺炎的严重程度、是否出现呼吸衰竭、休克、有无其他器官功能衰竭等分为轻型（临床症状轻微，影像学未见肺炎表现）；普通型（发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现的）；重型（呼吸窘迫，RR≥30次/分；静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg）和危重型（出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。） br/ 　　第六，鉴别诊断。引起社区获得性肺炎的病原多达100余种，其中病毒约占30%，而且其它病毒导致的肺炎与常见的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等有相似之处，单从临床表现、胸部影像学难以鉴别，需依靠病原学检测来区分。 br/ 　　第七，病例的发现、报告与排除。湖北省和湖北以外其他省份有所不同。 br/ 　　湖北以外其他省份，病例的发现与被告程序和第四版一样，没有变化，强调转运要确保转运安全前提下尽快将疑似患者转运至定点医院。 br/ 　　针对湖北省，要求各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病和临床诊断病例后，应当立即进行隔离治疗，疑似病例和临床诊断病例要单间隔离，对疑似病例和临床诊断病例要尽快采集标本进行病原学检测。 br/ 　　疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），方可排除。 br/ 　　第八，治疗包括隔离、对症支持，同时密切监测病情变化，尤其是呼吸频率、指氧饱和度等。 br/ 疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可收治在同一病室。 br/ 　　危重症病例应尽早收入ICU治疗。 br/ 　　抗菌药物使用：要避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。 br/ 　　抗病毒治疗：增加“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。”?在可试用α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦基础上，增加“或可加用利巴韦林”。同时，要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，以及和其它药物的相互作用。 br/ 　　重症、危重症病例的成功治疗是降低病死率的关键。要积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。患者常存在焦虑、恐惧情绪，应加强心理疏导。 br/ 病情监测，增加“有条件者，可行细胞因子检测。” br/ 　　呼吸支持：(1)氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。强调“若短时间（1-2小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。”(3)有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4-8ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压& lt 30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。(4)挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）。 br/ 　　循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。 br/ 　　其他治疗措施：可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必净100ml/次，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；可采用恢复期血浆治疗；对有高炎症反应的危重患者，有条件可以考虑使用体外血液净化技术。 br/ 　　关于中医治疗。本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”；各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，可参照推荐的方案进行辨证论治。 br/ 　　第九，解除隔离和出院标准。在“体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转”基础上，增加“肺部影像学显示炎症明显吸收”，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。 br/ 　　第十，转运原则。为保证转运安全，运送患者应使用专用车辆，并做好运送人员的个人防护和车辆消毒。 /p p style=" text-indent: 2em " 附件： a href=" https://www.instrument.com.cn/download/shtml/932018.shtml" target=" _blank" img src=" /admincms/ueditor1/dialogs/attachment/fileTypeImages/icon_pdf.gif" style=" vertical-align: middle margin-right: 2px " / span style=" color: rgb(0, 176, 240) " 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）.pdf /span /a /p p style=" text-indent: 2em " br/ /p

p style=" margin-top: 10px margin-bottom: 10px line-height: 1.5em text-indent: 2em " span style=" color: rgb(0, 112, 192) " strong 事件回顾 /strong /span /p p style=" margin-top: 10px margin-bottom: 10px line-height: 1.5em text-indent: 2em " 12月末，湖北省相关部门的消息称，12月以来，武汉是持续开展流感及疾病监测，发现病毒性肺炎病例27例，均诊断为病毒性肺炎/肺部感染。调查发现，此次肺炎病理大部分为华南海鲜城经营者户。武汉官方表示，不明原因肺炎不能断定为SARS。2019年12月31日，国家卫健委专家组地大武汉开展相关调查研究工作。 /p p style=" margin-top: 10px margin-bottom: 10px line-height: 1.5em text-indent: 2em " 截至2020年1月3日，武汉市卫健委通报不明原因病毒性肺炎共发现44例，未发现明显的人传人证据，已排除流感、禽流感、腺病毒感染等常见呼吸道疾病。 /p p style=" margin-top: 10px margin-bottom: 10px line-height: 1.5em text-indent: 2em " 1月5日，不明原因肺炎病例数量增至59例。排除传染性非典型肺炎（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）。 /p p style=" margin-top: 10px margin-bottom: 10px line-height: 1.5em text-indent: 2em " 1月7日，实验室检出一种新型冠状病毒，获得该病毒的全基因组序列，经核酸检测方法共检出新型冠状病毒阳性结果15例，从1例阳性病人样本中分理处该病毒。 /p p style=" margin-top: 10px margin-bottom: 10px line-height: 1.5em text-indent: 2em " 1月8日，已有8名不明原因病毒性肺炎患者于1月8日治愈出院。 /p p style=" margin-top: 10px margin-bottom: 10px line-height: 1.5em text-indent: 2em " 1月9日，专家介绍初步鉴定结果：病毒性肺炎病理的病原体或为新型冠状病毒。 /p p style=" margin-top: 10px margin-bottom: 10px line-height: 1.5em text-indent: 2em " span style=" color: rgb(0, 112, 192) " strong 病原学鉴定过程 /strong /span /p p style=" margin-top: 10px margin-bottom: 10px line-height: 1.5em text-indent: 2em " 据武汉不明原因的病毒性肺炎疫情初步评估专家组组长、中国工程院院士徐建国介绍，本次病原学鉴定工作主要是通过实验室采用基因重组测序、核酸检测、病毒分离等方法对病人的肺泡灌洗液、咽拭子、血液等样本记性病原学检测。 /p p style=" text-align: center" img style=" max-width:100% max-height:100% " src=" https://img1.17img.cn/17img/images/202001/uepic/c0d3c859-77e9-4360-8835-156361c93d0b.jpg" title=" 核酸提取仪.jpg" alt=" 核酸提取仪.jpg" / /p p style=" text-align: center " 核酸提取仪 /p p style=" text-align: center" img style=" max-width: 100% max-height: 100% width: 386px height: 281px " src=" https://img1.17img.cn/17img/images/202001/uepic/31271e60-58c2-47f2-bc62-d94d73e4f610.jpg" title=" 微信截图_20200109142209.png" alt=" 微信截图_20200109142209.png" width=" 386" height=" 281" border=" 0" vspace=" 0" / /p p style=" text-align: center " 基因测序仪 /p p style=" margin-top: 10px margin-bottom: 10px line-height: 1.5em text-indent: 2em " 除上述生物学检测手段，还利用电镜对致病病毒进行形态学观察，并观察到典型的冠状病毒形态。 /p p style=" text-align: center" img style=" max-width: 100% max-height: 100% width: 389px height: 300px " src=" https://img1.17img.cn/17img/images/202001/uepic/f11a19fc-898c-4b85-b5e8-caa9ded68404.jpg" title=" f6f5e25f-5f04-4aa3-a1dc-67140fcc0feb.jpg" alt=" f6f5e25f-5f04-4aa3-a1dc-67140fcc0feb.jpg" width=" 389" height=" 300" border=" 0" vspace=" 0" / /p p style=" text-align: center " 扫描电镜 /p p style=" margin-top: 10px margin-bottom: 10px line-height: 1.5em text-indent: 2em " 对病原的分离和致病性鉴定等科学研究，还需数周时间。下一阶段将结合病原学研究、流行病学调查和临床表现进行专家研判。 /p p style=" margin-top: 10px margin-bottom: 10px line-height: 1.5em text-indent: 2em " span style=" color: rgb(0, 112, 192) " strong 何为冠状病毒 /strong /span /p p style=" margin-top: 10px margin-bottom: 10px line-height: 1.5em text-indent: 2em " 徐建国还介绍道，冠状病毒是一类主要引起呼吸道、肠道疾病的病原体。这类病毒颗粒的表面有许多规则排列的突起，整个病毒颗粒就像一顶帝王的皇冠，因此得名“冠状病毒”。冠状病毒除人类以外，还可感染猪、牛、猫、犬、貂、骆驼、蝙蝠、老鼠、刺猬等多种哺乳动物以及多种鸟类。目前为止，已知的人类冠状病毒共有六种。其中四种冠状病毒在人群中较为常见，致病性较低，一般仅引起类似普通感冒的轻微呼吸道症状。另外两种冠状病毒——严重急性呼吸综合征冠状病毒和中东呼吸综合征冠状病毒，也就是我们简称的SARS冠状病毒和MERS冠状病毒，可引起严重的呼吸系统疾病。引起此次疫情的新型冠状病毒不同于已发现的人类冠状病毒，对该病毒的深入了解需要进一步科学研究。 /p

p 　　当前，新冠肺炎疑似病例基数庞大，给临床一线诊疗带来巨大压力，疫情波及地域广泛，基层医院缺乏经验，面临严峻挑战。据多家媒体报道，近日由清华大学精密仪器系尤政院士、临床医学院董家鸿院士领导研发的新型冠状病毒肺炎智能辅助诊断系统成功通过应用测试，进入临床试用阶段，有望为上述难题提供解决方案。 /p p 　　据悉，“新型冠状病毒肺炎智能辅助诊断系统”为清华大学首批应急攻关项目之一。在两位院士的带领,以及武汉市两家新型冠状病毒肺炎定点医院领导和专家鼎力支持下，组建了由北京清华长庚医院、清华大学精密仪器系、武汉大学附属中南医院、武汉科技大学附属天佑医院和北京精诊科技公司等单位合作的医研企融合创新团队，经过10个昼夜的奋斗，“新型冠状病毒肺炎智能辅助诊断系统”研发获得初步成功。 /p p style=" text-align: center" img style=" max-width: 100% max-height: 100% width: 450px height: 277px " src=" https://img1.17img.cn/17img/images/202002/uepic/3b6de724-c87a-416d-9c71-9aa61238663a.jpg" title=" 1581571037575.jpg" alt=" 1581571037575.jpg" width=" 450" height=" 277" border=" 0" vspace=" 0" / /p p style=" text-align: center " “新型冠状病毒肺炎智能辅助诊断系统”演示界面 /p p 　　据介绍，新型冠状病毒肺炎智能辅助诊断系统可同步实现智能化影像诊断、临床诊断及临床分型三大功能。该系统包括三大模块，其中影像诊断模块主要基于对新型冠状病毒肺炎初诊病例的珍贵临床资料的大数据分析，使用人工智能算法深度学习该疾病的CT影像特征，实现对新型冠状病毒肺炎影像的智能识别。临床诊断模块则依据卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》，结合影像与流行病学、症状及关键检验数据等临床信息，实现智能诊断。临床分型模块通过智能判读呼吸功能参数，“自适应”判断新型冠状病毒肺炎的严重程度。 /p p 　　该系统可在短时间内完成大量疑似病例的胸部CT筛查、依据指南进行临床与影像相结合的综合分析，显著提升了新型冠状病毒肺炎诊断效能，有望大幅降低临床医师及影像医师的工作负荷，同时使患者可获得早期诊断和及时治疗，达到改善患者预后和降低病死率的目的。同时，该系统可赋能基层医院及社区卫生中心，提升基层医师对新型冠状病毒肺炎的诊断水平，促进不同层级医疗机构对这一新发传染病诊疗水平的同质化。再者，该系统能根据疾病严重程度进行精准分型，有助于患者的快速分类救治，合理化分配医疗资源。 /p p br/ /p