审核人员必须知道的检测

导读：气溶胶传播有很多条件限制的，公司复工以后戴口罩就可以了，护目镜是不需要的，在疫情期大家在会议室聚集戴口罩是必须的。来源 | 央视新闻国家卫健委19日发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》，在第五版诊疗方案的基础上，对传播途径、临床表现等内容进行修改细化。第六版方案有哪些新内容？北京地坛医院感染病急诊科主任王凌航对最新版方案进行解读。第六版诊疗方案增加了对气溶胶传播的严格限定，第一个是相对封闭环境，第二个是长时间暴露，第三个是高浓度的气溶胶。Q：如何理解对气溶胶传播的限定？A：我们假想一种场景，当你进入一个没有人的电梯，电梯之前搭载的乘客不停地咳嗽打喷嚏，没有及时通风。你再进去的时候建议还是戴口罩，防范上一个可能的有呼吸道症状的人电梯里排出了大量的病原体而且没有及时的通风，你会长时间暴露在比较高浓度的气溶胶环境里，有可能会构成传播。任何的感染发生，不会看一眼、接触一下就感染上，对于病原体入侵的途径、数量、浓度、以及特定环境下是否采取了防护都有限定。我们大家可以根据每个人不同的生活场景，按照原则做好评估。现在我们知道各种打车的平台都有一句话，乘客上车一定要观察司机是否戴好口罩，相对封闭的空间已经做好了双向的防护。所以在这种环境相对是安全的。Q：对于在一线工作的医务人员来说，应该如何防范气溶胶传播？A：像护士在给危重病人吸痰的过程中，大量的分泌物出来，在短时间内形成气溶胶，我们一定要戴防护面屏、N95口罩，严格防护面部周围的空气进入。做核酸检测的时候，鼻咽拭子抵达鼻咽部时病人会咳嗽而且没有戴口罩，采样的过程中气溶胶浓度相对较高。医护人员一定要额外加强防护，全副武装去采样。Q：单位复工了，开会需要戴护目镜吗？需要注意什么？A：气溶胶传播有很多条件限制的，公司复工以后戴口罩就可以了，护目镜是不需要的，在疫情期大家在会议室聚集戴口罩是必须的。大家不要坐的太密集，保持空间开阔，保证一定的通风。在直接面对、直接喷溅的过程中护目镜是必要的预防手段，在日常的民用生活空间不建议使用护目镜。第六版诊疗方案将“呼吸道传播和飞沫传播是主要途径”，改为“呼吸道传播、飞沫传播和密切接触传播是主要传播途径”。Q：什么样的接触算是密切接触？A：在临床实验过程中，我们发现一个很强烈的流行病学线索提示，聚集性病例，一般的接触在理论上是存在的，但是真正的病例还是以密切传播为主。所以在传统的认知，即呼吸道传播、飞沫传播以外，加上了一条密切接触。如果双方都没有戴口罩，要保持1.5米以上的距离，如果都已经戴了口罩，做到了双向防护，安全性比以前明显提高。Q：怎样吃工作餐更安全？A：复工之后，大家吃饭的时候不能戴口罩，分时段去，尽量避免人群聚集。通过每个人调整自己的行为，来减少发病，为疫情的控制做贡献。在医院吃饭时，保证两个分区，医护人员的工作区域，叫污染区。从污染区撤下来的时候，严格控制，将所有的防护装备在处理区处理完成后进入生活区。吃饭时尽量避免人群聚集。Q：在地坛医院接收的病例当中做了中西医结合的尝试吗？A：目前反馈回来的效果是，中西医联合治疗产生了非常积极的效果，包括世卫组织调查中国治疗现状的时候，也对中西医治疗的结果做了了解。Q：中药治疗显现在什么地方？A：中医的灵魂是辨证论治。中医其实很早以前就有隔离的意识，配合中草药的应用，解决发烧的病人退热，减轻咳嗽病人的症状等。任何一个感染的发生都是病原和机体相互作用的过程，中医的灵魂是可以调整机体的免疫状态。中西医结合是一种特别好的思路，也是一种很好的临床实践。目前抗病毒治疗没有明确的药物，中医治疗通过调节机体的功能，缩短恢复时间。任何一个疾病的处理尤其感染性疾病处理，不管是中医还是西医，都坚持抑制病原的同时提高免疫力，加速恢复。

LC的保养小技巧LC组成部分：流动相溶剂瓶→高压泵→进样器→色谱柱→检测器→废液，我们按照此顺序来一一说明如何做保养？一、流动相溶剂瓶的保养溶剂瓶是流动相的起点，通常是盛放水相溶液或是有机相溶液。1、水相溶液，对于水相溶液来说，首要的问题是防止污染。对于溶剂瓶我们要做的非常重要的工作就是勤换流动相，常换常新。2、有机相溶液，对于有机相溶液，可以不用担心细菌繁殖的问题。但是有机相容易发生聚合，特别是乙腈在适宜的光照条件下极易发生聚合，瓶子里就会出现一些絮状的聚合沉淀物。为了防止聚合过程的发生，装乙腈时要用棕色的溶剂瓶，避免阳光直射，更换乙腈时应当弃去瓶底剩余的溶液。3、清洗过滤，溶剂瓶里的过滤头，其作用是为了防止溶液瓶中的颗粒杂质进入到仪器的流路系统中，它的材质通常分为玻璃烧结石英和不锈钢，如果不慎堵塞会造成流动相吸液不畅，因此必须进行清洗，玻璃材质的通常是用稀硝酸泡，而不锈钢材质的可以直接进行超声清洗。二、高压泵的保养泵是液相色谱的核心，泵将流动相从溶剂瓶输送到液相流路系统中，并要在高压下保持流量和压力的稳定。状态正常的高压泵是液相色谱准确分析的基础，所以平日一定要重视对泵的维护。1、泵压力波动，很多情况下，泵的问题反映在压力上，压力波动又是常见的一类问题。通常我们可以通过重新清洗流路和再次脱气流动相加以解决。2、过滤白头保养，在泵的维护里还有一项常做的工作就是更换清洗阀上的过滤白头，通常判断的标准是纯水以5mL/min流速清洗的时候，如果压力超过1MPa则考虑更换。三、进样器的保养进样器分手动和自动两大类，虽然两者工作模式不同，但使用的要点是基本一致的。1、防止交叉污染，自动进样器常见的问题是交叉污染，交叉污染产生的原因很直接，样品残留在进样针内外表面，并随下一次进样进入色谱系统。要解决交叉污染，主要靠清洗。2、精细操作，手动进样器的操作要点大致相同，应使用液相色谱LC专用进样针，进样时插针应插到底，不使用时将针头留在进样器内，使用前后都要及时清洗。四、色谱柱的保养色谱柱是化合物分离的关键。保养良好的色谱柱具有很高的塔板数，且仪器基线平稳。1、避免压力和温度的急剧变化及任何机械震动。温度的突然变化或者使色谱柱从高处掉下都会影响柱内的填充状况；柱压的突然升高或降低也会冲动柱内填料，因此在调节流速时应该缓慢进行，在阀进样时阀的转动不能过缓（如前所述）。2、应逐渐改变溶剂的组成，特别是反相色谱中，不应直接从有机溶剂改变为全部是水，反之亦然。3、色谱柱反冲，纳谱分析小分子分离液相色谱柱ChromCore系列和EcoPak系列色谱柱可以反冲；纳谱分析手性色谱柱UniChiral系列色谱柱可以反冲，反冲可以除去留在柱头的杂质。但是纳谱分析生物大分子液相色谱柱BioCore系列色谱柱不要反冲，否则反冲会迅速降低柱效。4、选择使用适宜的流动相（尤其是pH），以避免固定相被破坏。有时可以在进样器前面连接一预柱，分析柱是键合硅胶时，预柱为硅胶，可使流动相在进入分析柱之前预先被硅胶“饱和”，避免分析柱中的硅胶基质被溶解。5、避免将基质复杂的样品尤其是生物样品直接注入柱内，需要对样品进行预处理或者在进样器和色谱柱之间连接一保护柱。保护柱一般是填有相似固定相的短柱。保护柱可以而且应该经常更换。6、经常用强溶剂冲洗色谱柱，清除保留在柱内的杂质。在进行清洗时，对流路系统中流动相的置换应以相混溶的溶剂逐渐过渡，每种流动相的体积应是柱体积的20倍左右，即常规分析需要50~75ml。下面列举一些色谱柱的清洗溶剂及顺序，作为参考：硅胶柱以正已烷（或庚烷）、二氯甲烷和甲醇依次冲洗，然后再以相反顺序依次冲洗，所有溶剂都必须严格脱水。甲醇能洗去残留的强极性杂质，已烷使硅胶表面重新活化。反相柱以水、甲醇、乙腈、一氯甲烷（或氯仿）依次冲洗，再以相反顺序依次冲洗。如果下一步分析用的流动相不含缓冲液，那么可以省略最后用水冲洗这一步。一氯甲烷能洗去残留的非极性杂质，在甲醇（乙腈）冲洗时重复注射100~200μl四氢呋喃数次有助于除去强疏水性杂质。四氢呋喃与乙腈或甲醇的混合溶液能除去类脂。有时也注射二甲亚砜数次。此外，用乙腈、丙酮和三氟醋酸（0.1%）梯度洗脱能除去蛋白质污染。阳离子交换柱可用稀酸缓冲液冲洗，阴离子交换柱可用稀碱缓冲液冲洗，除去交换性能强的盐，然后用水、甲醇、二氯甲烷（除去吸附在固定相表面的有机物）、甲醇、水依次冲洗。7、保存色谱柱时应将柱内充满乙腈或甲醇，柱接头要拧紧，防止溶剂挥发干燥。禁止将缓冲溶液留在柱内静置过晚上或更长时间。8、色谱柱使用过程中，如果压力升高，一种可能是烧结滤片被堵塞，这时应更换滤片或将其取出进行清洗；另一种可能是大分子进入柱内，使柱头被污染；如果柱效降低或色谱峰变形，则可能柱头出现塌陷，死体积增大。在后两种情况发生时，小心拧开柱接头，用洁净小钢将柱头填料取出1~2mm高度（注意把被污染填料取净）再把柱内填料整平。然后用适当溶剂湿润的固定相（与柱内相同）填满色谱柱，压平，再拧紧柱接头。这样处理后柱效能得到改善，但是很难恢复到新柱的水平。柱子失效通常是柱端部分，在分析柱前装一根与分析柱相同固定相的短柱（5~30mm），可以起到保护、延长柱寿命的作用。采用保护柱会损失一定的柱效，这是值得的。通常以硅胶为基质的色谱柱，只能在pH2~9范围内使用。柱子使用一段时间后，可能有一些吸附作用强的物质保留于柱顶，特别是一些有色物质更易看清被吸着在柱顶的填料上。新的色谱柱在使用一段时间后柱顶填料可能塌陷，使柱效下降，这时也可补加填料使柱效恢复。每次工作完后，用洗脱能力强的洗脱液冲洗，例如ODS柱宜用甲醇冲洗至基线平衡。当采用盐缓冲溶液作流动相时，使用完后应用无盐流动相冲洗。含卤族元素（氟、氯、溴）的化合物可能会腐蚀不锈钢管道，不宜长期与之接触。装在HPLC仪上柱子如不经常使用，应每隔4~5天开机冲洗15分钟。五、检测器的保养1、光源部分检测器中非常重要的部件是光源，光源对发射能量有要求，一旦能量衰减到一定程度，就会出现基线噪声变大，灵敏度降低等一系列影响使用的问题，因此光源是一个消耗品。通常紫外灯的寿命是2000h，当到达这个时限的时候，我们就要特别关注灯的能量状况，可以通过仪器维护软件中自带的“灯能量测试”功能来判断，测试的结果会分别评估低、中、高三个波长段的能量，一旦某个波长段的测试结果显示失败，就表示需要更换灯。2、检测池检测器中另一个重要部件是检测池，也叫流通池。通常大家关心的一个问题是检测池被堵掉，因为检测池通常不是很耐压，所以一旦被堵就很可能造成损坏。事实上检测池通常不太容易被堵，原因是几乎所有的颗粒杂质都会被色谱柱拦下了，所以堵塞检测器的东西基本都不是来自样品的，很可能是后来“产生”的，比如含盐流动相残留在检测池中导致盐析出。六、废液的处置液相色谱仪LC的废液大部分含有有机溶剂，会对人体产生一定的危害，对环境也会产生污染，严禁随意倾倒，应及时处理。目前，国内大部分实验室是将废液送到专门的废液处理站集中进行无害化处理。

p style=" text-indent: 2em " span style=" text-indent: 2em " 2018年11月26日，FDA加速批准了TRK抑制剂Larotrectinib（商品名Vitrakvi）上市。该药物由Loxo Oncology和拜耳合作研发，用于治疗携带NTRK基因融合的晚期或转移性实体瘤的成人和儿童患者，适用癌种覆盖17种。 /span /p p style=" text-align: center" img src=" https://img1.17img.cn/17img/images/201811/uepic/80a6f6d5-7587-44f0-913f-f9ae1264fe02.jpg" title=" 1.jpg" alt=" 1.jpg" / /p p style=" text-indent: 2em " span style=" text-indent: 2em color: rgb(0, 112, 192) " 消息一出，大伙炸开了锅：这不就是传说中包治百病的神药吗！某些自媒体更是力捧，“这是获批的第一个与肿瘤发生位置无关的广谱抗癌靶向药，具有划时代的意义！ /span span style=" text-indent: 2em " ” /span /p p style=" text-align: center" img src=" https://img1.17img.cn/17img/images/201811/uepic/c56bb56d-9c11-4ac9-91c1-357f2c729e08.jpg" title=" 2.jpg" alt=" 2.jpg" / /p p style=" text-indent: 2em " span style=" text-indent: 2em " 很遗憾，我要先泼四盆冷水。 /span /p p style=" text-indent: 2em " span style=" color: rgb(0, 112, 192) " strong 一、不是第一个 /strong /span br/ /p p style=" text-indent: 2em " 首先，这款药并不是所谓的“第一款于肿瘤类型无关的广谱抗癌药”，人家FDA在原文里明明白白写了，是第二个。 /p p style=" text-align: center" img src=" https://img1.17img.cn/17img/images/201811/uepic/9607e65d-8bf6-4341-9b8b-d26d1ebd582f.jpg" title=" 3.jpg" alt=" 3.jpg" / /p p style=" text-indent: 2em " 第一个是谁呢？就是《药神》里的格列卫，而目前最受关注的是PD-1/PD-L1这类广谱的免疫抗癌药。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " span style=" color: rgb(0, 112, 192) " strong 二、使用范围比你想象得苛刻 /strong /span br/ /p p style=" text-indent: 2em " FDA在新闻中言明，被治疗的必须是实体瘤。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 什么叫实体瘤呢？就是有形状的肿瘤或癌症，像血液、淋巴系统的癌症，就不能用了。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 除此之外，你还得携带一种罕见的NTRK基因融合变异。介绍它之前，我们要先了解下为什么这个药叫TRK抑制剂。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " TRK，原肌球蛋白受体激酶 (tropomyosin receptor kinase) ，是调节细胞通讯和肿瘤生长的重要信号通路，而NTRK是编码TRK蛋白的基因。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 在罕见情况下，NTRK基因会与其它基因融合，表达出融合蛋白成为致癌驱动因子，影响TRK信号通路正常功能，促进肿瘤的生长。而Larotrectinib正是一种被设计用来抑制这些融合蛋白的活性抑制剂。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 尽管Larotrectinib作用有效的这些癌种生长位置不同，但它们都有一个共同特点：携带NTRK基因融合，而且依赖这个突变基因提供生长信号。因此，它们才会都对该NTRK靶向药物产生积极响应。即只要患者携带NTRK基因融合，就可考虑使用Larotrectinib。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 但是这个基因变异很罕见，受众比较窄。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 根据文献表明，NTRK融合在纤维肉瘤、分泌型乳腺癌以及乳头状甲状腺癌等癌种中比例较高，而对于国内常见的肺癌和肠癌等，NTRK融合的比例比较低，不到5%。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 简单来说，如果你没有这个靶子，很抱歉，这颗导弹炸不死你身上的癌细胞。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 如果想要知道自身是否携带NTRK融合变异，前提是需要进行基因检测。但就算满足了这条，也不是所有的患者上来就能用。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 按照适应症的规定，是有癌转移或者不能手术的，并且是没有其他治疗办法，或者是治疗后又复发的。才可以用上这个药。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 另外，由于这款“抗癌神药”还未在国内上市，对于走投无路的癌症患者来说，只能借助一些国外的临床试验。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " span style=" color: rgb(0, 112, 192) " strong 三、有效性不等于治愈率 /strong /span br/ /p p style=" text-indent: 2em " 原文说的是有效性，不是治愈率。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 有效性，就是说起效了，但是效果有大有小啊。所以，在癌症治疗上，我们最关心的不是有没有效，而是能不能治好，即治愈率，也就是肿瘤完全消失的概率。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " Larotrectinib的疗效在三个临床试验中进行了研究，包括了55名患有实体肿瘤的儿童和成人患者。这些患者具有已鉴定的NTRK基因融合，没有耐药突变，并且已经出现转移，或者手术无法切除。这些患者没有令人满意的其他治疗方法，或治疗后肿瘤仍然进展。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 结果显示，这款药在不同类型的实体瘤中表现出75％的总缓解率。其中73％的缓解至少持续6个月，在结果分析时有39％已经持续一年或更长时间。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 这里我们需要解释下，什么叫总缓解率。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 部分缓解（PR）：靶病灶最大径之和减少≥30%，至少维持4周。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 完全缓解（CR）：所有靶病灶消失，无心病灶出现，且肿瘤标志物正常，至少维持4周。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 总缓解率=从第一次出现CR或PR，到第一次诊断出癌症进展（靶病灶最大径之和至少增加≥20%或出现新病灶）或复发的时间。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 简单来说，75％的总缓解率是指：在Larotrectinib的治疗下，一些患者所有靶病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标志物正常，至少维持4周。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 但是这并不等于治愈。我们说的临床治愈，需要5年之内都不复发。 /p p style=" text-indent: 2em " 所以总的来看，这个药确实是针对新靶点的创新药，但是意义并没有那么大。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " FDA之所以加速批准它上市，是因为在Larotrectinib能够治疗的肿瘤中，有一些至今没有很好的治疗办法，但FDA也要求，还需要进一步的临床试验来确认Larotrectinib的临床获益。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 另外，这个药还有存在一些已知的副作用。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " span style=" color: rgb(0, 112, 192) " strong 四、几个副作用 /strong /span br/ /p p style=" text-indent: 2em " 在临床试验中，接受Larotrectinib的患者报告的常见副作用包括：疲倦、恶心、咳嗽、便秘、腹泻、头晕、呕吐以及转氨酶水平升高。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " span style=" color: rgb(0, 112, 192) " strong FDA建议： /strong /span br/ /p p style=" text-indent: 2em " 在治疗的第一个月内每两周监测患者的ALT和AST肝功能检测指标，以后每月一次，或按临床指征进行监测。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 孕妇或哺乳期女性不应服用Larotrectinib，因为它可能对正在发育的胎儿或新生儿造成损伤。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " Larotrectinib的批准反映了使用生物标志物指导药物研发和靶向递送药物领域的重大进展。越来越多的医生将有能力让合适的患者在正确的时间获得匹配药物的治疗。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " 但是在宣传上，我们也希望广大媒体和自媒体，在报道医学进展时，不夸大、不歪曲，不要对患者造成误导。 br/ /p p style=" text-indent: 2em " span style=" color: rgb(165, 165, 165) " 参考： br/ /span /p p style=" text-indent: 2em " span style=" color: rgb(165, 165, 165) " https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm626710.htm /span /p