【原创】PET-CT在淋巴瘤诊断方面的应用

二、治疗前分期

　　头颈部肿瘤的T分期作用主要靠MR或CT。 N分期中，PET对骨髓腔的浸润、周围神经束侵犯、颅内病变的评估不如MR。受成像机制及扫描仪分辨率的限制，PET无法检出直径≦3mm的转移淋巴结，对3～5mm的转移淋巴结检出能力差。对正常形态、直径5～10mm的转移淋巴结较MR或CT略强。PET在非预期部位的淋巴结转移（如上纵隔、腋窝等）诊断上具有优势。
　　凭借全身扫描能力及良好的病灶/周围组织对比度，PET最明显的优势是对远隔转移的检出。常规的胸、腹部CT经常会遗漏微小的骨转移灶。众多研究显示，在局部进展期的病人中，与解剖学成像手段对比，PET可在高达10％病人中发现隐匿性远隔转移。
　　同期发生的第二原发癌，尤其是上呼吸道、上消化道第二原发癌近年来越来越引起关注，PET/CT可用来排除或确定第二原发癌。斯坦福大学医学中心建立的头颈部鳞癌治疗前分期诊疗流程中PET作用与地位见图。

三、疗效监测、残留与复发判定

　　头颈部肿瘤治疗后疗效监测是目前诊疗中的难题。一方面，手术、放疗引起局部正常解剖结构的紊乱、组织水肿和非特异性的炎症使体检、MR/CT判定的准确度有限，而活检会加剧炎症、水肿，导致放射性坏死、局部愈合困难、损伤气道，非特异性的活检取材产生假阴性；另一方面，以保存器官，维持基本生命功能为目的放化疗尤其是以顺铂为基础的化疗及适形调强放疗已被证实在部分病人中可以达到至少不差于手术的局部控制效果。准确筛选出无反应/反应不佳者进行补救性手术或其它治疗有重要的医疗价值。这两方面的需求推动PET/CT成为疗效监测中重要的手段。
PET诊断效能随治疗后时间延长显著提高。对放疗后残存病灶的检测，诊断灵敏度及阴性预测值在放疗结束后3个月、诊断特异性在放疗结束后2个月显著高于1个月。有关治疗后残存/再发灶PET显像的最佳时间点，经过多中心、长时间的研究探讨，目前达成的共识为建议在治疗结束后2-3个月进行。放/化疗后局部残存、复发检测，斯坦福大学医学中心报告灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为82％、92％、64％、97％、90％。治疗后再分期中远隔转移的判定，灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为89％、97％、85％、98％、96％。
　　治疗结束至少2个月后，PET诊断病灶残存/复发的阴性预测值多中心的数据均在95％以上。而颈部FDG阳性病灶的判读，要注意综合系统的体查、多种影像的对比分析及治疗前PET影像，同时还需增加确证性检查方能诊断，以减少误诊几率。斯坦福大学医学中心建立的头颈部肿瘤治疗后综合管理流程中PET/CT作用见图3。CCR（clinical complete response）：完全性临床缓解。 放化疗后的系列监测中，PET/CT检查在治疗结束后3个月。
　　喉癌治疗后综合管理中，PET是首选的影像检查手段。喉癌放疗后约50％病人复发，水肿的喉部使活检取样的假阴性率高达30％，PET/CT定位可显著减少取样的假阴性率，避免损伤。来自Rambam 医学中心的Gordin A报告，诊断敏感度92％，准确性100％，优于PET传统的优势领域即远隔转移的探测。通过减少不必要的损伤性诊断手段，PET可改变59％的喉癌病人治疗后管理方案。

四、定期随访

　　作为灵敏、无创的全身成像检查手段，PET已越来越多地应用于头颈部肿瘤治疗后定期随访，以及时探查局部的再发、远隔转移及检测第二原发癌。保证在不幸发生时患者能及时地接受补救性的治疗。头颈部鳞癌，来自斯坦福大学医学中心的随访方案分别为治疗结束后第9、15个月，随后每年1次。

五、PET/CT在放疗计划制定中的作用

　　PET/CT在适形、调强放疗中的作用越来越引起广泛的重视与应用。 目前PET显像主要用于勾画正常大小、正常外观但糖代谢异常的淋巴结。少数病人根据解剖影像勾画放疗野困难时，如部分口底癌，可考虑利用PET图像辅助。文献报道，与单纯使用CT相比，PET/CT的加入可改变多达20％病人的放疗靶区。
对超过10mm但FDG摄取不明确的淋巴结，目前的倾向仍然是将其包含在放疗野中。对如何准确、可重复性高地利用PET图像勾画靶区目前还没有形成较为公认的方法。