【第二届网络原创作品大奖赛】微生物检验实验室如何实施质量监督和质量管理

微生物检验实验室如何实施质量监督和质量管理
引言：由于各行各业和各部门都有各自的微生物检验实验室，不可能一一列举和说明，以下以医疗卫生单位和部门的微生物检验实验室，如何实施质量监督和质量管理进行简述,作为抛砖引玉、举一反三，请各位同仁参考、探讨和交流。
一、质量监督的意义
质量监督的定义：
质量监督是通过质量监督员对被监督内容进行一系列观察、记录、验证、分析、判断和确认活动的综合，能及时为实施纠正、纠正措施和预防措施提供依据 。
质量监督的重要性：
在我国SARS事件和SARS检测中得出的启示和告诫，从此事例中说明微生物检验实验室质量监督和质量管理的重要性，以及在实际工作中有着极其的重要意义。
二、质量监督的范围及微生物检验的质量控制影响检测结果主要要素
微生物检验与理化检验一样，影响检测结果主要要素也是以下几个方面：（也是实施质量监督和质量管理的重要环节）
1、人(检测及相关人员)
2、机（设备）
3、料（试剂及易耗品等）
4、法（方法及其确认）
5、环（设施、环境条件）
6、测（测量溯源性）
7、样品（标本）
8、内部质量控制
三、人(检测及相关人员)
微生物检验的主要特点：
（1）手工法为主；
（2）定性试验为主；
（3）主观性强。
因此在操作过程中每一个环节都会出现变化，因而操作人员的经验、态度、操作熟练程度尤为重要。
实验室人员是重要资源，称职员工是获得正确可靠的检验结果的基本条件要求：
（1）接受过一定专业理论培训
（2）专业技术教育
（3）定期的考核
（4）接受继续教育
接受新的专业理论、学习新的专业技术、掌握新型仪器的操作使用和维护
建立实验室人员培训和能力评估机制并要有记录。
监督管理的内容有：
通过定期的人员技术质量考核来检查检验技术人员基本技能和专业知识的掌握程度。
1、盲样考核（带标实验，样品重测、模拟样品）；
2、人员比对（CMCC（B）63501枯草菌落数测定、CMCC（B）1012铜绿假单胞菌生化重现性试验）；
3、人员年度培训计划和总结、培训、评估的相关工作，从事高压灭菌工作人员上岗证等；
4、继续教育的相关材料，学习情况的汇报和总结，学习内容的宣贯，学习材料的归档情况，学习效果的评估。
四、机（设备 ）
微生物检验实验室检测水平的高低，不仅取决于其仪器设备的配置和人员的业务素质，更取决于仪器设备的整体管理水平。
仪器设备管理工作的实质是在现有条件下，如何使仪器设备最大限度地发挥它的社会效益和经济效益。
1、最常用的仪器设备：
　光学显微镜、温箱、二氧化碳培养箱、普通冰箱、低温冰箱、压力蒸汽灭菌器等

2、其它设备
（１）细菌鉴定及药敏分析系统
（２）Mini VIDAS 全自动荧光免疫分析仪
　　这类仪器设备的质量控制，可根据厂商推荐的方法去做，确保测试系统的准确度和精密度。
设备管理的总体内容
1、选择和获取；
2、安装；
3、校准和确证（最初和使用中）；
4、维护、保养和维修；
5、设备的报废和处理；
6、仪器设备档案文件管理。
设备管理和监督
1、确定各种活动的职责
2、对工作人员进行设备使用和维护方面的培训
3、通过以下方式监督设备管理：
a.确保遵守所有的程序;
b.常规检查各种记录;
c.根据需要更新程序。
设备安装
（一）、安装前：
1、确保外部条件符合要求(电、空间、通风、供水)
2、确定安装责任
3、列出清单以确保各项性能符合要求
（二）、收货时:
1、核实包装的内容
2、软件备份（如果是系统的一部分）
3、注意：在安装好之前不要尝试使用，尽可能请厂家安装。
（三）、安装后
1、建立设备记录
2、确定使用和保存条件
3、建立和执行设备校准、确认和操作程序
4、建立维护计划
5、对所有使用者进行培训
设备校准、性能确认
1、进行初始校准
2、确定常规校准频率
3、在使用新设备前需要确认其性能
a.检测已知结果的标本，分析数据
b.确定温控设备的稳定性和一致性
C.检测移液器的准确度和精确度
d.核查离心机转速
仪器设备的运行管理
1、编写操作指导规程
主要内容有：仪器名称、性能用途、操作步骤、检查方法（包括开机、关机、运行检查和期间核查）、维护保养等。对于国家没有颁发检定程序的仪器设备，使用单位应及时建立自校规程。
2、落实使用记录制度
3、仪器设备使用前检查
4、仪器设备异地使用管理
设备的维修及维护管理
（一）、建立定期维护、定期检查计划 和《仪器设备维护保养制度》
维护的内容系统性地和常规性地清洁、调试和零件更换 。
例如
1、清洁镜头
2、调整基线或零点
3、更换电机电刷
（二）、检查的内容
监控设备的各种参数以确保设备根据厂家说明书正常工作和仪器设备大修后的检查。
例如
1、每日温度监测
2、波长的校准
3、检查高压灭菌器指示条
4、建立问题、维修记录，认真填写《仪器设备维修记录》
a.出现问题和设备停止使用时间
b.损坏或故障的原因
c.采取的纠正措施
d.厂家维修服务
e.恢复使用日期
f.维修或功能检查的变化
仪器设备的档案监督管理
1、前期资料的收集
2、使用资料的收集
3、调拨（报废）审批文件的收集
计量器具的监督管理
1、计量器具的分类：
a.按结构特点分类，计量器具可以分为量具、计量仪器仪表和计量装置三类。
b.按计量学用途分类，计量器具也可以分为计量基准器具、计量标准器具和工作计量器具三类。
c.按管理性质的不同，可以分为强制检定和非强制检定，两者又统称为计量法制检定
2、计量器具的检定:制定检定计划、送检及计量检定后续工作
3、测量设备的标志管理:一般情况下由单位仪器设备管理部门负责标志发放，使用科室设备
管理员负责将标志贴在仪器明显部位并保证标志始终完好，定期检查标志是否在有效期内，
按情况进行标志的更换

五、料（试剂及易耗品等）
购买
1、关键供给及服务
2、厂商资质及估价
3、合同审评
（二）、验收
试剂和易耗品的验收：
1、外观的验收：
检查试剂的名称、浓度、数量、厂家、生产日期与有效期（适用时）与原计划是否相符、是否有生产经营许可证（适用时）
2、特性验收：
a.标准物质、基准级试剂：除检查外观外，索取有关证书。使用科室进行验证试验。
b.普通试剂: 以外观检查为主，主要检查包装、标签是否完整；固体试剂是否有潮解；液体试剂是否变色、沉淀等。
c.光谱、色谱级试剂: 除检查外观外，主要检查试剂的紫外吸收情况。
d.培养基及主要生化试剂: 一般性状检查外，还需按相关标准使用标准菌株进行验收（ 细菌生长试验 ）


免疫学检测试剂验收
e.诊断血清: 验收时必须看清生产批号、血清效价、透明度与色泽。初次使用时应注意工作浓度并与原用的诊断血清对照比较后再用于患者标本的测试。
f.试剂盒:每个批号的试剂盒在正式用于出报告之前都要按试剂盒说明作一专门测试判别质量。同一批号不同日期运送到实验室的也需同样专门测试。
3、向供货单位索取试剂的第三方检测报告复印件，批检试剂应索取所购买批号试剂的第三方检测报告复印件。
（三）、物存管理
一、保证物品的正确储存
1、关注试剂的有效期：
（1）、放射免疫荧光试剂：3-8周；
（2）、制好的培养基 ：1-2月
（3）、API试验条：4-12个月
（4）、抗血清: 1-4 年
（5）、抗生素片: 2-3 年
（6）、脱水培养剂：3-5年
2、日期标签：启用日期 (非常重要)；标明有效期
（1）、试剂配制要有记录
（2）、试剂瓶签上内容要齐全、字迹要清晰
（3）、对高压后的培养基应作无菌试验

二、监督管理
1、感官性状和理化指标的质量控制：
（1）、包装、水分控制；
（2）、中英文完全双语包装，产品基本信息标准、完备；
（3）、包装瓶内壁采用避光材料，有效保存培养基；
（4）、瓶盖的设计有利于用户开启后再旋紧仍达到密封，保持干粉控制在最低的水分；
（5）、pH、颜色；
（6）、溶解性 透明度 沉淀物 溶解温度 凝固温度 。
2、pH值的质控：
（1）、按标准要求的温度时间进行灭菌或消毒后的pH为最终pH；
（2）、测量温度为25℃ ，培养基在可致冷和加热的水溶锅中恒温至25℃ ，采用精密酸度计进行测量；固体琼脂培养基以特殊的胶体表面测量电极进行测量。
（一）培养基 ：
1、一般性状 液体培养基应透明、清亮，颜色符合要求。固体培养基应表面湿润但无水汽、平整光滑，厚薄均匀，一般厚度在3mm（M-H平板厚度不得<4mm）。斜面的长度不得超过试管长度的2/3)。PH值应在规定值±0.2的范围内。
2、无菌试验 新制备的培养基要按批号随机抽取一定数量的标本作无菌试验。无细菌生长结果合格，有细菌生长，说明培养基已受杂菌污染，除了寻找原因外，应不再使用。
对于分装后进行灭菌的培养基，一般随机抽取5%~10%，置35℃卵育24h。对无菌手续分装的培养基，则应对全部培养基35℃卵育24h。对选择性培养基，应取部分培养基加入10~20倍无抑制性肉汤培养基如TSB，稀释抑制物质，置35℃卵育24h。
3、细菌生长试验 要用已知标准菌株按照NCCLS推荐的方法测定培养基性能是否符合要求。
4、菌种的保存
a.保存时应避光、避热。
b.存放阴凉处，其保存期限与所用储存的容器类型有关。
常用的保存期为：
①用脱脂棉堵塞的试管，1周；
②用软木塞堵的试管，2周；
③有旋盖的容器，3周；
④平皿培养基（放在密封的塑料袋中），4℃1周；
⑤平皿培养基，当天。


5、用冻存的质控菌种最多向下传三代，就应更换质控菌种。过多的传代会增加表型改变的机会。
6、制备工作质控菌种，用冻存的质控菌种接种一个琼脂斜面或平板，卵育过夜或得到足够的量为止。这些工作琼脂斜面或平板上的培养物应贮存于2~8℃，或者室温，可放4个星期。菌种再传代后应检查纯度和典型的菌落形态。
7、厌氧菌的工作质控菌株应在庖肉培养基或其它适宜的厌氧肉汤培养基中保存，或冷冻保存菌种，不应使用琼脂斜面或平板。
8、参考菌株贮存：必须按要求进行，如细菌：营养要求不高的需氧细菌在胰胨大豆琼脂斜面上能存活一年。需氧或厌氧菌的长期储存需冷冻干燥，或存放在-70℃。营养要求不高的冻干菌种每隔5年要解冻分离重新冻干，苛氧菌每隔3年重新冻干。细菌低温冰冻保存时可悬浮于消毒去脂牛奶、含15%甘油的胰胨大豆肉汤或无菌马血。病毒：溶液中的病毒可长期存放在-70℃，溶液含10%二甲亚砜或胎牛血清。

（二）试剂
1、染色液 细菌室最常用的染色液是革兰染色液。对自制的染色液，要求将整个配制过程的操作步骤形成记录并保存。瓶签上注明染色液名称、配制日期、配制人；商品化染色液应对品牌、试剂名称、批号、存放条件、失效期加以说明。初次使用时必须用标准菌株作质量鉴定，以证实配制无误，以后每周应用金黄色葡萄球菌（ATCC25923），大肠埃希菌（ATCC25922）对革兰染色液进行室内质控。过期的染色液不应再使用。
　2、常用生化试剂 随着细菌鉴定仪和快速微量生化鉴定板条的普及，实验室常用生化试剂种类日趋减少。对这些试剂的质控要求见表3。
此外应注意试剂贮存时避光、冷藏等要求，保证试剂的稳定性，不要使用过期试剂。


3、诊断血清 诊断血清应从有资质的生产单位购买。验收时必须看清生产批号、血清效价、透明度与色泽。初次使用时应注意工作浓度并与原用的诊断血清对照比较后再用于患者标本的测试。试验中应注意无菌操作，避免细菌污染。要经常检查贮存在4℃冰箱中的各种血清，若发现混浊，出现絮状，应停止使用。
4、试剂盒 每个批号的试剂盒在正式用于出报告之前都要按试剂盒说明作一专门测试判别质量，同一批号不同日期运送到实验室的也需同样专门测试，因为运送、储存温度不同可能会影响质量。
六、法（检验方法）
（一）、新的检测方法使用前提供正确运用新检测标准的确认备案记 录，内容包括：
1、相关方法新的有效版本；
2、人员资质或能力证明；
3、所使用的仪器设备相关材料；
4、所使用的标准物质、试剂目录；
5、原始记录格式；
6、包括原始记录在内的两份完整检验报告。
（二）、 新方法使用需报批：（例）

（三）、标准操作手册（SOPM） ：
包括所有检验项目操作方法与质控方法 ，由高年资人员编写。编写时尽可能参照国家标准、行业标准、地方标准、国际标准、国内外参考文献中的相应部分，使方法规范化。操作手册应经科室主任批准签字，注明日期，放在工作场所，方便取阅。手册一经修改或重要人员更换应重新进行批准签字。
1、内容（１）：
（1）标本采集、运送与处理
（2）标本检验流程
（3）检验方法与质控方法（微生物分离、培养、鉴定与药物敏感试验）
（4）临床意义
2、内容（２）：
（5）报告方式
（6）仪器操作规程
（7）试剂质量鉴定
（8）质量控制
（9）实验室管理各项规章制度（生物安全、内务管理与标本管理制度等）。

七、环 （环境条件）
微生物检验对检测场所的设施和环境条件要求较高，必须对其检测场所的设施和环境条件进行有效的控制，使各项设施和环境条件既符合检测技术规范的要求，又能保障工作人员的健康和环境的安全，才能确保检验结果准确、有效、可靠。
1、实验环境定期消毒（物表消毒、空气消毒或过滤等）
2、实验环境定期检测（普通环境、特殊环境）
特殊环境设施的监测：
（一）、监测的范围
1、 洁净实验室、超净工作台；
2、生物安全实验室、生物安全柜；
3、洁净动物室；
4、灭菌器、紫外灯。
（二）、监测的项目
空气洁净度、沉降菌、换气次数、截面风速、新风量、垂直气流平均速度、工作窗口气流流向、工作窗口气流平均速度、静压差、温湿度、照度、噪声、紫外灯辐照强度、压力、干热灭菌器灭菌效果等
（三）、监测频次
（1）无菌室、超净台每季度监测一次，消毒半小时后用无菌平板进行消毒效果监测，合格后方能进行样品检测。
（2）紫外线灯每季度监测一次，由ZG-4A紫外线辅照仪监测，使用时紫外线灯辐照强度必须≥70μw/㎝2，方为合格。
八、内部质量控制
（一）、内部质量控制的内容
1、计量仪器的定期检定
2、试剂和培养基的标准化
3、空白试验(阴性对照)
4、平行样测定
5、加标回收试验
6、有证标准物质的检测
8、人员比对
9、标准曲线校准
10、仪器比对　
（二）、内部质量控制的监督管理
1、制定内部质量控制计划，内部质控范围应覆盖所开展工作的各个领域；
2、监督实施内部质量控制工作；
3、督促收集内部质量控制资料,并撰写成内部质控报告。质控报告要有过程、结果、结论，发现问题要进行原因分析、有解决方法；
微生物检验测量溯源性：主要通过参考菌株获得，参考菌株可以从ATCC或有资质的单位
购买。实验室要准备好足够种类和数量的参考菌株，满足培养基、试剂盒和试剂质量测试的需要；
实验室还应对其开展的每一项检测均应参加相应的室间PT。
通过上述质量监督和质量管理实施，对微生物检验实验室实行有效的质量控制措施，我们才能够获得较满意的微生物检验结果。

支持四季风老师的大作；

作为CDC工作人员看起来非常熟悉和亲切

好贴，认真学习

好贴，谢谢！