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第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则
抗菌药物治疗性应用的基本原则
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第2楼2011/04/18
四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。
(一)品种选择:根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
(二)给药剂量:按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等),抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时,由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。
(三)给药途径:
1.轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。
2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免:皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸收,在感染部位不能达到有效浓度,反易引起过敏反应或导致耐药菌产生,因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况,例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂,青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
(四)给药次数:为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者,应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。
(五)疗程:抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时,特殊情况,妥善处理。但是,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发。
(六)抗菌药物的联合应用要有明确指征:单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药。
1. 原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。
2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染。
3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
4. 需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病。
5.由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合,两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
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抗菌药物预防性应用的基本原则
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抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
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三、老年患者抗菌药物的应用
由于老年人组织器官呈生理性退行性变,免疫功能也见减退,一旦罹患感染,在应用抗菌药物时需注意以下事项。
1.老年人肾功能呈生理性减退,按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时,由于药物自肾排出减少,导致在体内积蓄,血药浓度增高,容易有药物不良反应的发生。因此老年患者,尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时,应按轻度肾功能减退情况减量给药,可用正常治疗量的2/3~1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物,毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用,有明确应用指征时在严密观察下慎用,同时应进行血药浓度监测,据此调整剂量,使给药方案个体化,以达到用药安全、有效的目的。
四、 新生儿患者抗菌药物的应用
新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟,在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化,因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。
1.新生儿期肝、肾均未发育成熟,肝酶的分泌不足或缺乏,肾清除功能较差,因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物,包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等,以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时,必须进行血药浓度监测,据此调整给药方案,个体化给药,以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者,不可选用上述药物。
2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物(参见表1.3)。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用,可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。
3. 新生儿期由于肾功能尚不完善,主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用,以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟,抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化,因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。
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五、小儿患者抗菌药物的应用
小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点:
1. 氨基糖苷类抗生素:该类药物有明显耳、肾毒性,小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时,方可选用该类药物,并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测,根据其结果个体化给药。
2. 万古霉素和去甲万古霉素:该类药也有一定肾、耳毒性,小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应,并应进行血药浓度监测,个体化给药。
3. 四环素类抗生素:可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。
4. 喹诺酮类抗菌药:由于对骨骼发育可能产生的不良影响,该类药物避免用于18岁以下未成年人。
六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
(一)妊娠期患者抗菌药物的应用(参见表1.4):妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。
1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者,如四环素类、喹诺酮类等,妊娠期避免应用。
2. 对母体和胎儿均有毒性作用者,如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等,妊娠期避免应用;确有应用指征时,须在血药浓度监测下使用,以保证用药安全有效。
3. 药毒性低,对胎儿及母体均无明显影响,也无致畸作用者,妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。
美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类,可供药物选用时参考(参见表1.4)。
(二)哺乳期患者抗菌药物的应用:哺乳期患者接受抗菌药物后,药物可自乳汁分泌,通常母乳中药物含量不高,不超过哺乳期患者每日用药量的1%;少数药物乳汁中分泌量较高,如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何,均存在对乳儿潜在的影响,并可能出现不良反应,如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退,氯霉素可致乳儿骨髓抑制,磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血,四环素类可致乳齿黄染,青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳。
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表1.1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物 | 肾功能减退时的应用 | ||||||
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类 利福平 克林霉素 多西环素 | 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 | 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦 | 氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦 | 氯霉素 两性霉素B 异烟肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液 | 可应用,按原治疗量或略减量 | ||
青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑啉 头孢噻吩 | 头孢氨苄 头孢拉定 头孢呋辛 头孢西丁 头孢他啶 | 头孢唑肟 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 | 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 环丙沙星 | 磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 氟康唑 吡嗪酰胺 | 可应用,治疗量需减少 | ||
庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素 | 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 氟胞嘧啶 伊曲康唑静脉注射剂 | 避免使用,确有指征应用者调整给药方案* | |||||
四环素 土霉素 | 呋喃妥因 萘啶酸 | 特比萘芬 | 不宜选用 | ||||
表1.2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物 | 肝功能减退时的应用 | |||
青霉素 头孢唑啉 头孢他啶 | 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星等氨基糖苷类 | 万古霉素 去甲万古霉素 多粘菌素 | 氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星 | 按原治疗量应用 |
哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林 | 头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 | 红霉素 克林霉素 | 甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 | 严重肝病时减量慎用 |
林可霉素 培氟沙星 异烟肼* | 肝病时减量慎用 | |||
红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福平 | 两性霉素B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬 | 磺胺药 | 肝病时避免应用 |
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表1.3 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应
抗菌药物 | 不良反应 | 发生机制 |
氯霉素 | 灰婴综合征 | 肝酶不足,氯霉素与其结合减少,肾排泄功能差,使血游离氯霉素浓度升高 |
磺胺药 | 脑性核黄疸 | 磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置 |
喹诺酮类 | 软骨损害(动物) | 不明 |
四环素类 | 齿及骨骼发育不良,牙齿黄染 | 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 |
氨基糖苷类 | 肾、耳毒性 | 肾清除能力差,药物浓度个体差异大,致血药浓度升高 |
万古霉素 | 肾、耳毒性 | 同氨基糖苷类 |
磺胺药及呋喃类 | 溶血性贫血 | 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 |
表1.4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
FDA分类 | 抗微生物药 | |||
A. 在孕妇中研究证实无危险性 | ||||
B. 动物中研究无危险性,但人类研究资料不充分,或对动物有毒性,但人类研究无危险性 | 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类+β内酰胺酶抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南 | 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 | 两性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 | 甲硝唑 呋喃妥因 |
C. 动物研究显示毒性,人体研究资料不充分,但用药时可能患者的受益大于危险性 | 亚胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 | 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 | 磺胺药/甲氧苄啶 氟喹诺酮类 利奈唑胺 | 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 |
D. 已证实对人类有危险性,但仍可能受益多 | 氨基糖苷类 四环素类 | |||
X. 对人类致畸,危险性大于受益 | 奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林 |
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第二部分 抗菌药物临床应用的管理
一、抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际,根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 (一)分级原则 1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。 2.限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。 3.特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。(二)分级管理办法1.临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》,根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑,参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”,一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时,可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。2.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方;患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意,并签名;患者病情需要应用特殊使用抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,经抗感染或有关专家会诊同意,处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量。 二、病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作,切实提高病原学诊断水平,逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法,并及时报告细菌药敏试验结果,作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室,配备相应设备及专业技术人员,开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作;并建立室内质量控制标准,接受室间质量评价检查。 二级医院应创造和逐步完善条件,在具备相应的专业技术人员及设备后,也应建立临床微生物实验室,正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的,可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。 三、管理与督查1.各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理,根据《指导原则》结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”(简称“实施细则”)。建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度,并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。2.各地医疗机构应按照《医疗机构药事管理暂行规定》、军队医疗机构应按照《军队医疗机构药事管理规定》的规定,建立和完善药事管理专业委员会,并履行其职责,开展合理用药培训与教育,督导本机构临床合理用药工作;依据《指导原则》和“实施细则”,定期与不定期进行监督检查,内容包括:抗菌药物使用情况调查分析,医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查以及本机构细菌耐药趋势分析等;对不合理用药情况提出纠正与改进意见。3.加强合理用药管理,杜绝不适当的经济激励。医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。去年冬天
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第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项
青霉素类抗生素