材料和方法
去年冬天
第1楼2013/05/11
二、方法
1. 常规血培养的操作
按仪器厂家的说明书进行。培养温度为36℃,培养到第5天,如未出现阳性结果,发培养阴性报告。当血培养仪显示为阳性时,进行涂片革兰氏染色,并接种固体培养皿进行亚培养。分离细菌的菌种鉴定,按我院常规方法进行鉴定(主要通过MICROSCAN微生物鉴定系统进行菌种鉴定)。
2. 判断血培养污染的实验室方案
目前,有一些技术和方法可帮助微生物学家来解释说明阳性血培养的临床重要性,其主要考虑的因素为:细菌的种类;病人的临床症状;多次培养中,阳性报告所占比例;阳性报告出现的时间长短; 一套血培养中出现的细菌的情况;其它部位细菌培养情况;其它辅助检查的情况。根据相关的理论知识,结合我们工作的体会,建立了一个判断血培养污染的实验室方案。这对减少实验室和医疗资源的浪费,更好地配合临床工作,防止误导抗生素的应用,有较大的意义。通过本方案判断为污染的细菌,除医生有特殊要求,我们将不进行抗生素药敏试验。
方案的基本要求:
首先,对临床血培养中分离的任何微生物,无论其是否污染,都要将细菌的分离和鉴定结果报告给临床医生。其次,无论实验室对细菌致病性如何判断,只要临床医生坚持要做药敏试验,实验室必须进行细菌药敏测试,但可将实验室意见写在实验报告上。第三,细菌污染判断要尽可能地严格,当不能明确判断污染和非污染时,结果向非污染一方倾斜。第四,必要时,要结合病人的发热、白细胞、影像学和抗生素使用效果等临床情况进行分析,确定是否为污染。
判断方案的主要依据:(详见附图1)
1) 细菌种类:只有皮肤上和环境中常见的菌群和现有知识认为不致病或致病性较弱的条件致病菌,才考虑可能为污染菌。这一群体的菌种严格控制,尽可能缩小范围。根据文献报道和上述原则,我们仅对下面的细菌进行污染可能性判断:CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌、绿色溶血链球菌。其它的分离菌无论情况如何,我们暂时都进行药敏试验。
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第2楼2013/05/11
2) 阳性报告时间:阳性报告时间与接种的标本中细菌的原始量呈反比关系。一般情况,污染最多为皮肤污染,其污染菌菌量通常较少,故阳性报告时间通常较长。虽然不同种类的细菌生长繁殖需时间并不相同,但对于上面这些细菌,我们认为以18小时为判断点为宜。
3) 过去和现在是否还有其它血培养或其它部位标本的培养,当只有这一次血培养时,没有其它血培养和其它部位标本培养时,不能确定结果,需要同临床医生一起协商来确定结果,决定是否进行药敏试验。
4) 当出现一次阳性结果时,观察48小时内还有无其它阳性结果,如在这期间又有阳性培养报告,初步定为致病菌,进行药敏试验。
5) 观察过去和现在是否还有其它血培养或其它部位标本的培养,两次以上分离细菌的菌种为同一种类时,进行药敏试验。菌种不符时,认为是污染菌,不进行药敏试验。当其它部位标本培养出同样细菌时,确定为病原菌,进行药敏试验。
3. 临床病历回顾性调查方案
对相关病人的病历进行回顾性调查,依据病人的病史,病人的临床症状,将根据白细胞计数,体温,其它部位的细菌培养的结果,放射影像学结果,病理学结果,抗菌素治疗后的疗效情况,病人的疾病的发展变化情况,综合进行血培养的临床意义的确定。同时存在前两项指标时,或前两项指标之一加上后面其它指标中的两项时,确定有临床意义。
4. 对实验室方案的评价
对近一年分离的凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)89株,革兰阳性棒状杆菌15株,细球菌23株,芽胞杆菌10株,绿色溶血链球菌(VGS)12株(共149株细菌),按我室拟定的方案进行致病菌与污染菌的分析,进行实验室评估,确定血培养的临床意义。并用临床病历回顾性调查,对实验室评估的结果进行符合性评价。
结 果
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第3楼2013/05/11
二、实验室方案对血培养污染的评估结果
2002年10月到2003年9月共分离出302株细菌,对149株可能污染细菌(CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌、绿色溶血链球菌)进行实验室评估,结果见表2。
三、实验室方案与临床符合情况
结果见表3。
讨 论
定量的血培养方法可用于诊断血管插管相关的菌血症。通过插管获得的血培养细菌数比针刺获得的血培养细菌数明显增加,说明插管是血培养细菌的来源。通过自动血培养系统的阳性报告时间与血液中细菌数的关系进行研究,发现它们之间有良好的线性关系,可用阳性血培养报告时间来间接地进行血培养定量。[4]现在的研究还不能明确各种不同细菌其阳性血培养时间与菌量的确切关系,在制定本方案时,根据我们的资料,将这些细菌的阳性血培养时间初步定为18小时。确定不同种类细菌<5CFU/ml的阳性血培养时间,这对确定污染还是感染非常重要,我们将对常见的污染细菌如:CNS、革兰阳性棒状杆菌、细球菌、芽胞杆菌的阳性报告时间与菌量的关系进行进一步的研究。