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一根废液管引发的事故

oscar_2007

2024/08/16

一根废液管引发的事故

事故现场

当天收到信息说仪器分析室案发现场ICPMS报错，错误代码：1304，显示电压过低；1秒后接着错误提示，代码：1000，提示仪器正在转换模式；同时还执行错误代码：1002，显示仪器正忙，等离子体熄火正在进行。测试人员第一次重新点火，弹出执行错误：仪器正在转换模式，重新点火失败，错误代码：1203，提示等离子未点燃，接着报错真空度过低，无法保持分析模式。早上只是测试人员更换了进样管，内标管，废液管而已，既然开机后这么多报错。

现场分析及处理

接警后来到现场，查看了事故现场，发现系统内的废液没有及时排出，堵在废液管连接处，开始以为是废液管连接阀堵塞了，就直接拔开废液管，废液瞬间流出；只好用手堵住排口，拿烧杯接住废液，避免废液流到桌面造成污染实验台面。还好自己检查时习惯戴手套，并没有废液直接接触皮肤待腔内液体排尽后，打开仪器矩管观测舱，矩管内也有液体，只能把矩管小心的拆出来，倒掉矩管废液，用吹风机吹干矩管，吹干后重新装回矩管，确认装好后，把废液管装回去，发现废液管连接方向既然装反了，我先平复下心情，保持好的心态；讲解下进样管，内标管，废液管安装注意事项以及安装方向，否则后果很严重。重新装回正确顺序后，再次点火启动，点火这短暂的时间里，突然自己有种忐忑不安的心情在等待，感觉有不好的事情即将发生；心里却安慰自己祈祷点火成功。不然解释报告都不怎么写，短暂时间过去，仪器点火成功，未有出现报错。点火故障到此就解决了。

案中案

点火成功后，让进样系统冲洗下，重新进样结果出来后发现内标元素CPS响应较低，内标管明明是早上才换新的，然后对比检查了昨晚的测试数据发现内标元素CPS响应也是较低，那问题是不是不在内标管呢？在仔细检查发现内标管蠕动泵到雾化器这段接口处有细小气泡产生，顺着内标管一直往下看，发现内标管吸液部分那段管处有细小黑色物存在吸液口处，果断决定换根新的吸液管，重新进样在测试原来那个样品发现内标的CPS响应已经上升了2倍。重复进质控样品，结果都在控制线范围内，到此算是处理完毕。看看时间一上午已经过去了。

事故发生前内标CPS如图：

内标管有异物：

更换内标吸液管后内标响应如图：

事故总结

此次本不该发生的事件却不经意间发生，发生的起点很低，先自我检讨，出现问题责任不能全在测试人员，问题出现也是学习的过程，也说明两点一是对设备使用维护培训不够到位，不够完善细节；二是测试人员在处理问题时不够细心，专注。越是简单的错误对初次使用人员越是容易犯。所以，合理完善的培训时有必要的，更是降低维护过程中出现异常的频率。精密仪器维护就是细节决定。

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Ann

第1楼2024/08/17

工作的心态，以及细节很重要。

0

Ins_46e71fd7

第2楼2024/08/20

看来点火前的样品引入维护步骤是不可或缺的。

0

timstoicpms

第3楼2024/08/20

实验具体操作人员，点火后没去观察废液是否排泄通畅，该打板子。
实验室小主管第一时间没看出废液管缠反，还需要提升。

0

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